眼科门诊病历_眼科门诊病历书写模板范文

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体检一般是不属于医保范围的，但是很多单项检查是可以使用医保报销的。

以下项目不在医疗保险的报销范围内：

(一)服务项目类。

(1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等;

(2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目类。

(1)各种美容、健美项且以及非功能性整容、矫形手术等;

(2)各种减肥、增胖、增高项目;

(3)各种健康体检;

(4)各种预防、保健性的诊疗项目;

(5)各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类。

(1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束cT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;

(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;

(3)各种自用的保健、、检查和治疗器械;

(4)各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用。

(四)治疗项目类。

(1)各类器官或组织移植的器官源或组织源;

(2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;

(3)近视眼矫形术;

(4)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等性治疗项目。

(五)其他。

(1)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;

(2)各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

医疗保险报销比例：

1、门、急诊医疗费用：在职职工年度内(1月1日~12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。

2、结算比例：合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%;在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。

3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据(含大额以下部分的收据、处方底方等)，作为医疗费用报销凭证。

4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。

军队医疗文书书写规范

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江苏省城镇医疗保险报销范围及报销比例一览表，以下是江苏省城镇医疗保险报销范围及报销比例一览表，希望以下的资讯可以为你们的生活带来帮助。

江苏省城镇医疗保险报销范围:

参合农民可以在区内所有定点医疗机构自主择医，村卫生室由村医向镇卫生院提出申请，镇卫生院按镇村卫生服务管理一体化要求进行考核确认，方可纳入合作医疗的服务机构。

转诊者应经区二级定点医疗机构转至市级以上医疗机构就诊。危、急、重病人可先转院救治，7天内补办手续;转院手续一次有效，再次转院需重新办理。

第十七条新型农村合作医疗用药报销范围:村医依据《江苏省乡村医生基本用药目录》使用的药费;镇级(含)以上定点医疗机构的住院及门诊、区级限定专科门诊依据《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录库》(2005年版)使用的药费。

第十八条新型农村合作医疗费用的补偿分为门诊定额补偿、住院补偿和大病统筹补偿等。

(一)门诊定额补偿:新型农村合作医疗费用门诊定额补偿标准为以户为单位，按每人每年20元标准建立家庭门诊统筹资金，家庭参合人员可统筹使用。

补偿范围及比例为:村卫生室药费的40%、镇卫生院药费、治疗费、检查费的40%;区级专科中儿科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、口腔科药费的30%、中医科中草药药费的30%，区疾病预防控制中心结核病门诊药费及妇保所妇女病查治期间药费的30%。

上述补偿费用在家庭门诊统筹资金中列支，家庭门诊统筹资金结余不退还，可结转下年度使用;对全家户口迁出本区以外的，余额可以退还。

家庭门诊统筹资金用完后每人可继续享受最高300元的门诊补偿，用于在区、镇级定点医疗机构规定范围内门诊费用的补偿，补偿范围同家庭门诊统筹补偿，比例为30%。

(二)住院补偿:可报销住院医疗医药费累计5000元以内的部分分级按不同比例给予补偿:镇级定点医疗机构为50%，区级定点医疗机构为40%，市级以上转诊医院为35%。鼓励参合人员就近治疗常见病、多发病，节约资金。

报销比例一览表:

(三)大病统筹补偿:在区内定点医疗机构及符合转诊程序的市以上转诊医院，年度内累计可报销住院医药费用超过5000元的参合者可享受大病统筹补偿，其可报销住院医药费用5000元以上的部分以下比例给予补偿，具体为:5001~10000元(含)，按50%;10001~20000元(含)，按60%;20001~30000元(含)，按65%;30001元以上，按70%。

(四)特殊病种的补偿:肾功能不全血透治疗、肿瘤门诊放化疗以及器官移植的门诊抗排斥治疗、慢性肝炎和慢性肾炎的药物治疗等，其符合报销规定的门诊费用凭门诊处方、，按照住院及大病统筹有关规定给予补偿。

参合对象必须在确诊后的七日内持二级以上(含二级)定点医疗机构的正规确诊证明原件、病历和治疗方案原件到各镇合管办登记。

(五)大额费用慢门诊补偿:慢患者当年度在定点医疗机构门诊药费累计1000元以上部分按照20%比例补偿，每年度内最高补偿限额为1500元，以上补偿费用先从门诊统筹账户列支。

(六)单病种定额补偿:腹腔镜胆囊摘除术，符合转诊程序区级及以上补1000元、镇级补1200元，不符合转诊程序补750元;白内障超声乳化术，符合转诊程序补500元;不符合转诊程序补375元。

不符合转诊程序自行住院治疗的，按照上述住院补偿及大病统筹补偿同档标准下降十个百分点补偿。

住院一次性检查、治疗及材料费用超过200元以上部分按30%折算纳入可报销范围补偿。

住院及大病统筹补偿每人每年度内最高补偿限额为60000元，住院与大病统筹分段按比例报销，不重复补偿，大病统筹按季结算。

合作医疗资金补偿的程序:

(一)门诊报销:凭村医合作医疗专用处方(处方合一)、镇卫生院及区级定点医疗单位专科门诊正规收费收据、合作医疗证、用药清单(处方)到镇合管办报销。

(二)住院报销:凭合作医疗证、出院小结、正规住院收费收据、住院费用清单和转诊证明在出院一月内到镇合管办办理报销，其中可报销费用5000元以内在镇合管办直接补偿，超过5000元的部分由镇合管办初审报区合管办审核累计，纳入大病统筹，每季度进行一次报销。

(三)特殊病种的补偿:凭合作医疗证、门诊收费收据、用药清单和二级以上定点医疗机构疾病诊断证明原件，由镇合管办对其材料进行初审后报区合管办审核，按照住院及大病统筹有关规定在镇区分别给予补偿。

(四)大额费用慢门诊补偿:凭合作医疗证、门诊收费收据、清单和二级以上定点医疗机构疾病诊断证明原件，由镇合管办对其材料进行初审后报区合管办审核，按有关规定给予补偿。

非补偿范围

第二十条在就医过程中发生的下列费用，不属于新型农村合作医疗统筹基金补偿范围:

(一)非合作医疗管理部门组织的体检和预防保健用药、预防接种(注射)费用;在各级医疗机构发生的非基本医疗(主要指高档病房、特种病房、特需护理、家庭病床等)和康复性医疗的费用;

(二)城镇职工基本医疗保险规定的自费药品和不予报销的诊疗费用等;未经物价和卫生部门批准的医疗机构医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用;

(三)打架斗殴、酗酒、、、交通事故、自杀、自伤自残、群体性食物中毒、医疗事故(纠纷)、工伤、分娩、剖宫产及生育所需的一切费用;

(四)挂号费、病历工本费、出诊费、点名手术附加费、中药煎药费、就医差旅费、救护车费、陪客床费、包床费、会诊费、伙食(营养)费、生活用品费、证书费、保健档案袋费、担架费、空调(含取暖)费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费等。

医保门诊报销吗？

医疗文书书写规范

一、病历的范围：

● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

(对病人的疾病 情况、诊断和治疗情况的文字记录)

●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

● 增加：特殊检查（治疗）同意书

手术护理记录单

护理记录

化验单、医学影像检查资料

等等。

二、病历书写基本要求方面

1、原则：

客观 真实 准确 及时 完整

2、文字：

● 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

● 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。

● 血压：mmHg。

3、用笔：

●住院病历： 蓝黑墨水、碳素墨水;

复写：蓝或黑色油水的圆珠笔;

过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔

●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。

4、时间：

●年、月、日、时

●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。

●记录方式有两种：如 2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00;

2002. 8. 1. 2pm.

5、页码：

●门（急）诊病历、住院病历。

●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号， 不留空白。

●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。

● 纸张大小

6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）

●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在

错字 上，正确的字写 在其下方. 如 患者

●上级 ：有审查修改下级医务人员书写的病历的

责 任。注明修 改日期，并在修改处签名.

7、权限：病历内容按照规定由相应医务人员书写签名。

●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历(俗称大病历) ，并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

● 进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历 。(按住院医师使用)

●执业医师：入院记录、首次（病程）记录、阶段小结、交(接)班记录，抢救记录、出院记录、死亡记录…….

●术者或一助：手术同意书、手术记录，必须有手术者签名。 ---------

8、时限：在规定的时间内完成（包括上级医师修改）

● 门急诊病历:患者就诊时及时完成。

● 因抢救急危患者未能及时书写病历：抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 。

● 首次病程记录：8小时内

● 住院志、出院记录(死亡记录)、手术记录、转科记录、交接班记录、检查资料等检查结果： 24小时内

● 上级医师首次查房记录：48小时内

● 死亡病例讨论记录：一周内

● 阶段小结：每个月

● 病程记录：

9、格式内容:

●患者知情同意: 范围、医患签名

● 24小时内入出院记录. 24小时内入院死亡记录.

●首次病程记录

● 医嘱:医护亲笔签名

…………

10、医师签名：签署本人全名，清晰易辨。

三、门（急）诊病历

（一）门诊病历

1、使用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。

2、由接诊医师在患者就诊时及时完成。患者每次就诊均应书写门诊记录。

3、编号：由医院保管的门诊病历应编号，医院不负责保管的门诊病历手册可无编号。

4、编注页码：

4、门诊病历：包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

5、门诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

6、门诊手册封面：包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

7、初诊病历记录 ：书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

8、复诊病历记录： 书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等 。

9、第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

10、检查报告在检查结果出具后24小时

内归入病历 。

11、诊断证明、病证明、须向患者或家属

交待的病情及有关注意事项均应记录在

病历上。（知情同意书最好留院方）。

12、抢救危重患者时，应当书写抢救记录

（同住院病历）

（二）急诊病历

书写要求及内容除与门诊病历相同外，还应注意以下几点：

就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。

体温、脉搏、呼吸、血压、神志等有关生命体征。

危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专

业医师的会诊或转接等内容。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

对神志不清的病人应注明病情陈述者、对病情的了解程度及与患者的关系 。

（三）急诊观察室病历

急诊观察室的病人要求建立大病历。

各项记录内容的具体要求参照住院病历。

出急诊观察室时必须有出室小结(或转科记录), 格式同住院病历中的出院记录, 要说明患者出室去向(入院、转院、回家)及注意事项。

四、住院病历：

客观历资料：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录。

主观历资料：病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等

（一） 住院志

● 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

入院记录

● 书写形式 再次或多次入院记录

24小时内入出院记录

24小时内入院死亡记录

● 经治执业医师在患者入院（或死亡)后24小时内完成

1、入院记录：

由经治的执业医师于患者入院后24小时内完成。

1）一般资料：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

● 12→10项：籍贯、现住址、工作单位→ 出生地。

● 病史陈者中减去了对病史可靠程度的判断。

2）主诉

●患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。

●简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字 。

●一般用症状学名词。无临床症状健康检查中，也可将异常检查、检验结果作为主诉。如“ 查体发现肝大 x天”。

●时间尽量准确

3）现病史:

●指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。

●内容：包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。－－－6个方面

4）既往史：

● 指患者过去的健康和疾病情况 。

● 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。 5→7项。

● 系统回顾： 呼吸、 循环、消化、泌尿生殖、 血液、 内分泌及代谢、运动骨骼、神经、免疫系统。 10→9个

5）个人史

月经史

婚育史

6）体格检查：按系统顺序、查体顺序书写

T、 P、R、 BP（根据专科需要酌情记录身高及体重等情况），一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺脏、心脏、血管)、腹部（肝、脾等）、肛门直肠、外、脊柱、四肢、神经系统等。

记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。表述要具体、准确：不能写为“淋巴结无肿大”，“生理反射存在、病理反射未引出 ”， “肛门直肠、外未查”，“心浊音界扩大不明显”等。

6）专科检查:

除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。

7）检查：

● 检查是病人入院前所作的与本次疾病相

关的主要检查及其结果。

● 写明检查日期。

● 如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称 。

8）初步诊断：

● 经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

● 如初步诊断为多项时，应当主次分明。

● 对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。住院志上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等 。

9）医师签名： （病史陈述者签名）

2）再次或多次入院记录

● 同一疾病再次住入同一医院者（新发疾病再次住院者书写入院记录）。

● 特点：

1、主诉：本次入院的主要症状（或体征）及持续时间

2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊 疗经过进行小结(起始时间)，然后再写本次入院的现病史。

3、既往史、个人史、家族史：同入院记录(不能写为“同第一次入院记录”)。

● 由经治的执业医师在病人入院后24小时内完成。

3） 24小时内入出院记录

●患者入院不足24小时出院的。

●在病人出院后24小时内完成。

●由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。

●内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

●如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。

4） 24小时内入院死亡记录

● 患者入院不足24小时死亡的,

● 在病人死亡后24小时内完成。

● 由住院医师书写，上级医师审阅签名。

● 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

表格式病历

●必须包含入院记录要求的全部内容。

●传统应用表格病历的科室，如儿科、神经科、产科、眼科、烧伤科、耳鼻喉科，可继续使用。非传统应用表格式病历的科室，试用表格式病历，必须经省级相应专业学科专家讨论批准。

●只限于住院医师(包括住院医师)以上技术职称的医师。

2、病程记录：病历内涵质量

● 继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

● 内容包括：

（1）患者的病情变化情况；（一般情况、症状、体征等）

（2）重要的检查结果及临床意义；

（3）上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见；

（4）所取的诊疗措施及效果；（理由、不良反应、操作者）

（5）医嘱更改及理由；

（6）向患者及其近亲属告知的重要事项等。

1）首次病程记录

2）日常病程记录

3）上级医师查房记录

◆首次上级医师查房记录：

(1) 时限：病危---当日，病重---次日， 一般患者--- 48小时

(2) 内容：补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析 及诊疗等。

(3)必须有查房医师审阅签字。

◆日常上级医师查房记录：

（1）病危---至少每 天一次；病重---每日或隔日一次，

最长＜3天；一般患者---每周1~2次

（2）上级医师应有选择的审查、修改下级医师书写的“上级医师查房记录”并签名。若查房医师不审阅签名，则视为对下级医师记录的查房内容认可。

4）疑难病例讨论记录

◆ 对确诊困难或疗效不满意病例讨论。

◆由科主任或副主任医师以上医师主持。

◆内容：包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

◆记录每个人的具体发言内容。（综合意见 “一言堂”）

◆各级医师的发言由专人详细记录在病历附页纸上，报告病历部分的内容可以省略，主持人审阅签名。

5）交（接）班记录

◆患者经治医师发生变更之际，由交班和接班的住院医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

◆内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗、医师签名等。

◆交班记录由交班医师在交班前完成。

◆接班记录由接班医师在接班后24小时内完成。

6）转科记录

◆患者住院期间出现他科病情，而本科疾病和治疗已告一段落，或他科疾病比本科疾病更为紧急，需要转科诊疗。

◆转科要经过转入科室医师会诊并同意接收。

◆除特殊情况外，转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成；转入记录在患者转入后24小时内完成。

◆内容：入院日期、转出（入）日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗、医师签名等

7）阶段小结

◆患者住院时间较长，所作病情及诊疗情况的总结。

◆ 由经治执业医师书写，每月1次。

◆内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗、医师签名等 。

重点记录本阶段小结前患者的演变、诊疗过程，目前治疗措施及今后准备实施的诊疗方案。

◆交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

8）抢救记录

◆ 如抢救失败患者死亡，医护人员应向患者近亲属提出尸检要求，并记录其对尸检的态度和意见。

对死因不能确定或对死因有争议者，医方必须向患方明确提出在规定时间内进行尸检的要求，签署尸检同意书或拒绝尸检申请书。拒绝尸检又不签字者，由经办医师将谈话内容、时间、地点及参加人员等情况在病历中予以记录（注意记录第三方证人）。

9）病危通知单

10）会诊记录

◆患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时医师和会诊医师书写的记录。

◆申请科室医师书写申请会诊记录，会诊医师书写会诊意见记录

◆ 申请会诊记录：简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

◆会诊意见记录：包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

◆急会诊注明急症，时间记录到分钟。

◆会诊当天要有病程记录，及时向上级医师汇报，记录所纳的会诊意见。

11）术前小结

◆指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

◆内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施方式、注意事项（术前、中、后）等。

◆择期手术必须有术前小结。一般应在术前24小时内完成；如属急症手术，应于术前及时完成；因病情危急确实急于手术者可免写术前小结，但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来。

12）术前讨论记录

◆患者病情较重或手术难度较大（中等以上）的手术都要有术前讨论记录。

◆由科主任或(副)主任医师主持，手术前完成。

◆ 讨论主要内容：拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施。重点讨论目前医疗水平的限制，以及各种治疗方案(或手术方法)的优缺点及难点，最终选择一种较为适宜的手术方法的理由。

◆记录内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。

◆重大、疑难及新开展的手术要有审批报告单。

13）记录

◆主要记录经过及处理措施。

◆医师在实施中书写，完成时间同患者离开手术室时间。助手书写的记录应有主要医师检查并签字。

◆内容：包括患者一般情况、前用药、术前诊断、术中诊断、方式、期间用药及处理、手术起止时间、医师签名等。

◆记录单:单独一页。除一些由手术者兼行的局部外，凡实行其他者都必须填写记录单。

14）手术记录

◆指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。

◆术后24小时内完成，另页书写。

◆手术者书写。特殊情况下第一助手书写时，必须有手术者签名

◆内容包括：一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

◆如术中改变原手术方式，需阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。

◆术中使用特殊物品说明书

15）术后首次病程记录

◆参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

◆内容：包括手术时间、术中诊断、方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等 。

◆术后首次病程记录与手术记录若不是同一人书写时，要注意所写内容应一致 ，意见不一时及时沟通。

3、知情同意书

《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》中明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询” 。

因此，在具体的医疗活动中，认真落实患者的知情同意权，已成为医疗机构及医务人员的法定责任和义务 。

知情：是指患者对病情、诊疗措施、医疗风险、

费用开支等真实情况的了解、被告知的

权利。

同意：指患者在知情的情况下有选择、接受 或

拒绝的权利（自主医疗权）。

知情并不等于同意，同意必须以知情为前提。

知情同意贯穿于整个医疗活动中。

知情同意的方式：

◆ 口头告之，病历记录：P101。附1、附2、附3

◆签述书面知情同意书：手术同意书

特殊检查、特殊治疗同意书

特殊检查（治疗）范围

《医疗机构管理条例实施细则》第88条 ：

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。

2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后 果和危险的检查和治疗。

3、临床实验性检查和治疗。

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

书面知情同意书：个体化

1、各类手术、有创检查、有创治疗：P101

2、输血及血液制品：输血前化验项

3、实施：

4、开展新业务、新技术：准入。

5、开展临床实验性治疗

6、术中冰冻切片快速病理检查

7、对患者实施化疗、放疗、抗痨治疗等

9、 医保患者使用自费药品及材料

10、使用贵重药品及用品等。

11、急诊或病情危重，处于抢救状态情况下，患方或亲

属要求终止治疗、出院、转院的。

12、尸检：同意、拒绝

13、特殊患者(如精神异常患者)特别告知

14、........

拒绝特殊检查、治疗等

手术同意书

◆ 指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。

◆内容：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、 手术风险、患者签名、医师签名等 。

个体化

◆形式 病种

格式化 手术方式

（固定条款） 手术大小

手术急缓

特殊检查、特殊治疗同意书

◆指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书 。

◆内容：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出 现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

◆形式：

检查、治疗的种类：胃镜、纤支镜

病种：急淋、肺结核

哪些东西医保卡能报？

报销。

一、门诊医疗保险报销范围

门诊医疗保险的保障范围包括重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病(脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病)、**增生异常综合症、真性红细胞增多症、

白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化(抗治疗)、慢性丙型肝炎(抗治疗)、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗。

诊基本医疗保险制度确立后，门诊挂号费、门诊诊查费、注射费(含肌肉注射、静脉注射、皮下输液、静脉输液、小儿头皮静脉输液)以及药事服务成本合并为一般诊疗费，不再单独设立药事服务费，不再执行合并的原项目收费标准。而这些一般诊疗费，今后均可用市民的医保基金来支付。

温馨提示参保人员在定点医疗机构门诊就医每次处方药量，急性疾病不得超过3日量，普通慢不得超过7日量，患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30日量。门诊、急诊所发生的基本医疗费用在个人帐户中划扣，个人帐户不足支付时，由参保人员个人自付。

二、职工医保门诊报销比例：

在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。

如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。

门诊特殊病种报销比例

职工医保：一个医保年度内，特殊病种门诊起付线400元，符合规定治疗范围的医疗费用报销比例与普通住院待遇相同。

城乡居民医保：一个医保年度内，特殊病种门诊起付线400元，符合规定治疗范围的医疗费用报销比例与普通住院待遇相同。

门诊特殊病种目前为12个病种

1、恶性肿瘤；

2、尿毒症门诊肾透析；

3、组织器官移植后门诊治疗；

4、脏器功能衰竭症(心、肺、肝、肾)；(5)脑血管意外恢复期；

5、高血压病三期(有心、脑、肾、眼并发症之一者；

6、糖尿病(合并感染或者心、肾、眼、神经系统并发症之一者)；

7、慢性再生障碍性贫血；

8、系统性红斑狼疮(有心、肺、肝、肾及神经系统并发症之一者)；

9、重症精神障碍性疾病；

10、血友病；(12)慢性乙型肝炎(活动性乙型肝炎)、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎。（17年某地数据）

扩展资料：

职工医保报销

一、基本保险不予支付费用的诊疗项目范围

(一)服务项目类

1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

2、出诊费、检查治疗加急费(急诊除外)、点名手术附加费，优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目类

1、各种美容(生活美容、医学美容)健美项目以及乱非功能性整容，矫形手术等；

2、各种减肥、增胖、增高项目；

3、各种健康体检；

4、各种预防、保健性的诊疗项目；

医保报销

1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

2、出诊费、检查治疗加急费(急诊除外)、点名手术附加费，优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目类

1、各种美容(生活美容、医学美容)健美项目以及乱非功能性整容，矫形手术等；

2、各种减肥、增胖、增高项目；

3、各种健康体检；

4、各种预防、保健性的诊疗项目；

5、牙科整畸、牙科烤瓷；

6、各种医疗咨询(不含精神科咨询)、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查治疗项目；

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复器具；

3、各种自用的保健、、检查康复和治疗器械。

(四)治疗项目类

1、各类器官移植或组织移植的器官源或组织源；

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

3、近视眼矫形术；

4、气功疗法、音乐疗法，保健性的营养疗法、磁疗等性治疗项目。

(五)其他

1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围

(一)诊疗设备及医用材料类

1、应用X—射线计算机体层摄影装置(CT)，立体定向放射装置(γ—刀、χ—刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MEI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；

2、体外震波碎石与高压氧治疗；

3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架体内置换的人工器官、体内置放材料；

4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

(二)治疗项目类

1、血液透析、腹膜透析；

2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；

3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

助听器等康复器具；

3、各种自用的保健、、检查康复和治疗器械。

(三)治疗项目类

1、各类器官移植或组织移植的器官源或组织源；

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

3、近视眼矫形术；

4、气功疗法、音乐疗法，保健性的营养疗法、磁疗等性治疗项目。

(四)其他

1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

百度百科-医保报销范围

病历书写示范的目录

农村合作医疗保险（1）报销范围：1、药费：检查：心脑电图、X光、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元；手术费（参照国家标准，超过1000元的按1000元报销）。2、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。(2)不属于报销范围：1、自行就医（未指定医院就医或不办理转诊单）、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合生育的医疗费用；2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费（有家庭储血者除外，按有关规定报销）、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用；3、、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用；4、矫形、整容、镶牙、肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等；5、报销范围内，限额以外部分。职工医疗保险基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围(一)诊疗设备及医用材料类1、应用X—射线计算机体层摄影装置(CT)，立体定向放射装置(γ—刀、χ—刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MEI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；2、体外震波碎石与高压氧治疗；3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架体内置换的人工器官、体内置放材料；4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。(二)治疗项目类1、血液透析、腹膜透析；2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。4、助听器等康复器具；5、各种自用的保健、、检查康复和治疗器械。(三)治疗项目类1、各类器官移植或组织移植的器官源或组织源；2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；3、近视眼矫形术；4、气功疗法、音乐疗法，保健性的营养疗法、磁疗等性治疗项目。(四)其他1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目；一、基本保险不予支付费用的诊疗项目范围(一)服务项目类1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等；2、出诊费、检查治疗加急费(急诊除外)、点名手术附加费，优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。(二)非疾病治疗项目类1、各种美容(生活美容、医学美容)健美项目以及乱非功能性整容，矫形手术等；2、各种减肥、增胖、增高项目；3、各种健康体检；4、各种预防、保健性的诊疗项目；挂号费、院外会诊费、病历工本费等；5、出诊费、检查治疗加急费(急诊除外)、点名手术附加费，优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。(二)非疾病治疗项目类1、各种美容(生活美容、医学美容)健美项目以及乱非功能性整容，矫形手术等；2、各种减肥、增胖、增高项目；3、各种健康体检；4、各种预防、保健性的诊疗项目；5、牙科整畸、牙科烤瓷；6、各种医疗咨询(不含精神科咨询)、医疗鉴定。(三)诊疗设备及医用材料类1、应用正电子发射断层扫描装置、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查治疗项目；2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复器具；3、各种自用的保健、、检查康复和治疗器械。(四)治疗项目类1、各类器官移植或组织移植的器官源或组织源；2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；3、近视眼矫形术；4、气功疗法、音乐疗法，保健性的营养疗法、磁疗等性治疗项目。(五)其他1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目；城镇医疗保险参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列项目费用纳入城镇居民基本医疗保险基金报销范围：（一）住院治疗的医疗费用；（二）急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用；（三）符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用；（四）符合规定的其他费用。其余未规定的皆不纳入报销范围。

西南医院 眼科 专家门诊 挂号费是多少呀?

第一章　病案书写

第一节　病案书写的一般要求及注意事项

第二节　住院期间病案书写的内容与要求

第三节　传染科病历

第四节　结核科病历

第五节　呼吸内科病历

第六节　心血管内科病历

第七节　消化内科病历

第八节　肾脏内科病历

第九节　内分泌科病历

第十节　血液病科病历

第十一节　风湿科病历

第十二节　神经内科病历

第十三节　精神科病历

第十四节　老年病科病历

第十五节　肿瘤科病历

第十六节　皮肤科病历

第十七节　儿科病历

第十八节　中医科病历

第十九节　普通外科病历

第二十节　肝胆外科病历

第二十一节　肛肠外科病历

第二十二节　神经外科病历

第二十三节　胸外科病历

第二十四节　心务管外科病历

第二十五节　泌尿外科病历

第二十六节　肾移植病历

第二十七节　烧伤外科病历

第二十八节　整形外科病历

第二十九节　骨科病历

第三十节　微创外科病历

第三十一节　眼科病历

第三十二节　耳鼻咽喉科病历

第三十三节　口腔科病历

第三十四节　产科病历

第三十五节　妇科病历

第三十六节　美容外科病历

第三十七节　心理科病历

第三十八节　高压氧诊治记录

第三十九节　病案首页

第四十节　转院记录及死亡报告

第四十一节　病案排列顺序

第二章　门诊病历书写内容及要求

第一节　门诊病历记录内容及一般要求

第二节　传染科门诊记录

第三节　结核科门诊记录

第四节　呼吸内科门诊记录

第五节　心血管内科门诊记录

第六节　消化内科门诊记录

第七节　肾脏内科门诊记录

第八节　肾移植门诊记录

第九节　内分泌科门诊记录

第十节　血液病科门诊记录

第十一节　风湿科诊记录

第十二节　神经内科门诊记录

第十三节　精神产门诊记录

……

第三章　会诊、检查、治疗申请单及报告单

第四章　重要参考资料

爱尔眼科医院胬肉手术有报销吗

西南医院专家号的挂号费是30元，外加办理IC卡成本费5元，一共就是35元。IC卡内要预存200元，所以准备235元。

挂号顺序：先找保安领取病历册，花费5毛，按照病历册上的填写项目自己填写，然后拿着病历册到挂号处挂号。

新农合报销流程：

报销所需资料 ：

1. 门诊报销携带资料：门诊、合作医疗证历本（或病历）。

2. 住院报销携带资料：住院、合作医疗证历本（或病历）、费用明细清单、出院小结、其它有关证明。

3. 门诊特殊病报销携带资料：门诊、特殊病种合作医疗证历本。

4. 办理特殊病种携带资料：特殊病种门诊治疗建议书，合作医疗证历本、病历、有关化验报告单、照片二张。

报销流程：

1. 参保户将报销所需资料备齐后交村（社区）合作医疗联络员由村（社区）合作医疗联络员审核后报镇合作医疗联络员在由镇联络员送区农易办结报中心进行报销。新型农村合作医疗报账指南 。

2. 医院直接报账：因疾病住院办理住院手续时，向医院出具新型农村合作医疗证直接参与报账。