耳鼻喉科线上问诊模板_耳鼻咽喉科问诊

现在对好大夫网上的评价，总体上是谨慎的。因此好大夫网的评价值应该属于“基本可信”。

医生自身因素

医生的业务水平。毋庸置疑，水平越高的医生获得的评价越高。

医生的服务水平。毋庸置疑，形象、态度、解释抚慰等，相当程度上会造成评价值与真实业务水平的偏离。

医生从业时间（在好大夫平台挂名的时间）及客流量。从业时间越短、所在科室的客流量越少，评价越不可信。从业时间越长、客流量越巨大，评价就越接近于真实情况。

客户群体因素。

儿科、重症、急诊等一些科室普遍要面对情绪不稳定的人群。这些科室也许更容易遭到报复性的差评，造成评价水平比真实水平低。

供需双方的信息不对称。

口腔科、皮肤科、整形科、耳鼻喉科等一些科室则会面临三个方面的偏离：求诊者预期与医生预期的偏离（患者理解的激光祛斑和医生理解的祛斑效果多半是不一样的），求诊者评价与医生评价的偏离（患者对隆鼻效果的评价和医生的自我评价很可能有出入）。

价格与价值的偏离（这个不用多解释，市场化份额越高的专业，高端产品的溢价会越严重，买者与卖者之间的矛盾也会越严重）。这三方面的偏离会造成评价的波动幅度增大。因此这类科室的医生，评价值会存在极端的好评与极端的差评，总体评价相对难以确信。

而相对的，科普广泛使得群众认知度高、诊疗也已形成共识性的规范的常见疾病或者重大疾病，由于以上偏离极小，评价值的波动也较小，也就更加可信。

还有一种情况，比如中医，群众认知度其实是很低的，医生水平良莠不齐且没有严格的、统一的、客观的水平评价体系，也就造成严重的交易双方信息不对称。

这就使得行业整体的评价值会存在较大的波动范围，而医生个人的评价值则会与真实水平有较大的偏移。由于求诊者对疾病、对诊疗过程几乎一无所知，因此容易造成过度高于真实水平的好评，以及过度低于真实水平的差评。

颈部肿块是许多患者到耳鼻喉科来咨询的原因，这些肿块中，有很多是患者在无意中发现的，颈部肿块的诊断需要循序渐进的由问诊、理学检查、内视镜检查、影像检查、甚至是组织样检查来做诊断，他们的治疗也都各有不同。

相关病史要了解

耳鼻喉科医师会根据您的回答来评估肿块的可能诊断，所以在医师问诊时请一定要仔细回答，以下是医师在评估颈部肿块时所需要的几个资讯。

1. 年纪

发生肿块的年纪在医师诊断方面非常重要 [1-3] ，以小朋友而言，大部分的颈部肿块都是发炎性肿块或先天性肿块，很少是恶性肿瘤。

虽然目前研究显示癌症发病年纪有年轻化的趋势，但是对于多数16-40岁的成人而言，颈部肿块也有一大部分都是发炎性肿块或先天性肿块 [2,4] 。相对而言，如果发现肿块时年龄在40岁以上，那就要开始小心恶性肿瘤的可能性，如果患者又有菸酒槟榔等等的长期使用的话，恶性肿瘤的机会当然也会跟着提高 [2,5] 。（口腔癌之症状、危险因子、及预防方法 – 懒人包）

2. 肿块成长的速度

肿块如果已经出现多年，但几乎没有大小的改变，那比较可能是良性肿瘤 [6] 。

短期内快速变大的肿块，则会考虑颈部的感染及淋巴瘤。

肿块如果会有时大有时小，尤其在感冒时会变大，会考虑先天的颈部囊肿。

肿块如果在吃饭时或吃饭后会特别肿胀，之后又消肿，要考虑唾液腺的问题。

3. 您的身体症状

如果肿块摸起来会痛，那有可能是良性肿块因长大压迫神经造成，但也可能是恶性肿瘤直接侵犯神经造成，例如腮腺的肿瘤如果伴随着疼痛，那就非常可能是恶性肿瘤。其他症状例如慢性咳嗽，声音改变，呼吸困难，吞咽困难或是耳朵疼痛，也都可能是恶性肿瘤的表现，建议应该寻找医师诊治。

4. 其他症状

若有容易夜间流汗，体重下降，发烧等等症状，那就需要将淋巴瘤纳入可能的诊断考量；另外如果是突发性的高烧加上颈部肿胀且疼痛，就会考虑到感染性的疾病的可能性了。

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初步身体检查

耳鼻喉科医师会依照肿块的位置、大小、质地、数量等等特征来做初步诊断，这里介绍几个最基本用来评估颈部肿块的准则。需要注意的是许多不同研究对淋巴结可能有不同的建议判断标准，这里提供的是较为方便的一些方法 [7-8] ?。

1. ?颈部肿块大于一公分时，需要小心（size）

淋巴结正常状态下大部分都小于一公分，但是大于一公分并不代表一定有问题。

2. ?颈部肿块质地坚硬时，需要小心（consistency）

淋巴结正常摸起来是柔软有弹性的，如果触诊时淋巴结坚硬的跟石头一样（stony-hard），就需要高度怀疑恶性肿瘤。

3. ?颈部肿块触摸时无法移动，需要小心（mobility）

淋巴结在正常状态时并不会和周边组织沾黏，所以在触诊时是会移动的，所以当淋巴结因沾黏周边组织而无法移动时，就需要进一步检查。

影像检查看仔细

影像检查可以提供医师肿块深度、大小、附近构造、血管分布等等许多资讯，但是应由医师专业来判断是否该接受检查及该接受何种检查，一般常见的颈部肿块检查包括了超音波、电脑断层、核磁共振、正子扫描等等。

超音波

超音波是上述检查中侵袭性最小的，也是医师很常使用的检查。超音波的优点就是极少侵袭性，可以即时评估肿块（realtime asses *** ent），以及便于同时进行样检查。缺点则是检查准确度很仰赖操作者的经验，影像保存量也稍少一些 [9-11] 。

电脑断层

电脑断层除了可以评估颈部肿块的各种特性之外，如果高度怀疑颈部肿块是恶性肿瘤转移造成的，那电脑断层也可以一起评估可能的原发恶性肿瘤部位。颈部肿块若倾向是血管性肿瘤，则可以使用电脑断层血管摄影做评估。但由于很多时候电脑断层需要使用显影剂来增加显影效果，所以在肾功能的评估及对显影剂是否过敏需要注意。

核磁共振

核磁共振对软组织提供了很优秀的影像，所以在医师需要检查软组织的影响时（例如是否侵犯神经，大血管，脑部组织等等）会考虑使用核磁共振。除此之外，核磁共振并没有辐射线暴露的问题，显影剂过敏机会也较少 [12,13] 。

正子扫描

如果已经确定颈部肿块是恶性肿瘤，但是无法找到原发部位，或是需要检查恶性肿瘤是否有远端转移时，以上两种状况使用正子扫描，对疾病诊断是有帮助的 [14] 。但是一般而言，正子扫描是在疾病诊断已有初步结果时才会进行的，在初步评估颈部肿块时，几乎没有会使用到正子扫描的时机。?

样检查确定诊断

真的需要确定肿块的诊断时，样检查就是一个重要的步骤，因为样检查提供给病理科医师检查的检体，如果样的品质良好，经过病理科医师判断之后，诊断就可以确定了。以下几种是医师常用来取得肿块样本的方法：

细针穿刺 （Fine needle aspiration）

细针穿刺是大部分医师进行样检查时的选择，这是一个安全且准确度高的检查，可以经由超音波或电脑断层的协助来进行样检查，但是因为使用的是细针做样，所以检体的结构无法保留，只能检查其细胞的病理状态 [15-18] 。

粗针穿刺 （Core needle biopsy）

如果细针穿刺的样本不足以得到诊断，或是当医师也希望检查检体的整体结构时，那就可能会使用粗针做切片检查。

手术切片 （Excisional or incisional biopsy）

当细针或粗针都无法得到良好的检体时，就可能需要做手术切片检查了。但在做手术切片时需要谨慎考虑，因为如果淋巴结内有可能是会扩散的恶性肿瘤的话，那整个手术区都将暴露在被恶性肿瘤污染的风险内，所以有时候如果切片当下的冷冻病理报告一发现是恶性肿瘤，就需要继续进行颈部淋巴廓清手术了。

经过以上介绍，希望能让您对颈部淋巴结病变有初步的认识，当然有问题还是建议找合格的耳鼻喉科医师做评估喔！

参考文献：

1. Enepekides DJ. Management of congenital anomalies of the neck. Facial Plast Surg Clin North Am 2001; 9：131.

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4. Brown RL，Azizkhan RG. Pediatric head and neck lesions. Pediatr Clin North Am 1998; 45：889.

5. Mendenhall WM，Mancuso AA，Amdur RJ，et al. Squamous cell carcinoma metastatic to the neck from an unknown head and neck primary site. Am J Otolaryngol 2001; 22：261.

6. Ruhl C. Evaluation of the neck mass. Med Health R I 2004; 87：307.

7. Unexplained Lymphadenopathy： Evaluation and Differential Diagnosis.HL Gaddey，AM Riegel - American family physician，2016 - europepmc.

8. Lymphadenopathy： differential diagnosis and evaluation. R Ferrer - American family physician，1998 - europepmc.

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10. Douglas SA，Jennings S，Owen VM，et al. Is ultrasound useful for evaluating paediatric inflammatory neck masses? Clin Otolaryngol 2005; 30：526.

11. Gritzmann N，Hollerweger A，Macheiner P，Rettenbacher T. Sonography of soft tissue masses of the neck. J Clin Ultrasound 2002; 30：356.

12. Weber AL，Romo L，Hashmi S. Malignant tumors of the oral city and oropharynx： clinical，pathologic，and radiologic evaluation. Neuroimaging Clin N Am 2003; 13：443.

13. Ishikawa M，Anzai Y. MR imaging of lymph nodes in the head and neck. Neuroimaging Clin N Am 2004; 14：679.

14. McGuirt WF，Greven K，Williams D 3rd，et al. PET scanning in head and neck oncology： a review. Head Neck 1998; 20：208.

15. Amedee RG，Dhurandhar NR. Fine-needle aspiration biopsy. Laryngoscope 2001; 111：1551.

16. Tatomirovic Z，Skuletic V，Bokun R，et al. Fine needle aspiration cytology in the diagnosis of head and neck masses： auracy and diagnostic problems. J BUON 2009; 14：653.

17. Layfield LJ. Fine-needle aspiration in the diagnosis of head and neck lesions： a review and discussion of problems in differential diagnosis. Diagn Cyathol 2007; 35：798.

18. Carroll CM，Nazeer U，Timon CI. The auracy of fine-needle aspiration biopsy in the diagnosis of head and neck masses. Ir J Med Sci 1998; 167：149.