眼科门诊病历模板图片_眼科门诊病历模板示范

1.第一次去广州中山眼科中心要注意些什么东西？

问诊方法

问诊应直接询问对自己病情最清楚.体会最深刻的病人.当病情危重.意识不清.小儿.精神失常.聋哑者不能亲自叙述时,则由最了解其病情的人代述.集病史时,一般不应打断病人的陈述.但问诊进又应按病人谈话内容及文化水平.生活习惯.对问题的理解及表达能力,取不同的询问方法.

若陈述病情过于简单,需启发帮助者,应让他充分说明病情经过.当所谈离题太远时,应引导病人叙述与本病有关的问题,切忌暗示性提问或有意识地诱导病人供给合乎医生主观印象所需要的材料.如心前区绞痛病人,不应问:“心前区痛向在肩放散吗?”而应问:“心前区痛时,还有哪个部位痛?”以免影响病史的真实性.

病史集不仅限于查体以前进行,在体格检查中.检查后及诊治过程中,都应根据需要,加以补充或深入追询,以充实病史内容.问诊完毕后,将病人所述,按时间先后.症状主次加以整理.对病人所提出的病名.治疗用药记录时应冠以引号.

问诊注意事项

（一）询问病史时首先要有高度的同情心和责任感.态度必须和蔼.庄重.体贴耐心.言语通俗,避免用医学术语.对恶性疾病的论断,对病人应保密,但必须对其家属或领导说明病情与预后。

（二）应专心听病人叙述.对病人的俗语.方言要细心领会其含义,但记录时须应用医学术语。

（三）对某些问题可婉转探询,如对或史,可间接询问与该病有关的症状,使病人容易接受,并可得到真实的材料。

（四）对危重病人需紧急处理时,应简单地询问主要症状及经过,结合必要的体格检查首先给予急救处理,待病情稳定后再作详细问诊。

（五）病人如有其它医疗单位论断证明或病情介绍,可供参考。

（六）有关病人的隐私应为其保守秘密,这是医生的职业道德。

包括

（1）主诉

主诉是病人就诊的主要原因，是感觉最明显、最痛苦的症状，包括一个或数个主要症状及持续时间。通过主诉可初步判断是哪一种性质（急性或慢性）或哪一系统的疾病。主诉记载应简练、扼要，用1～2句话，反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。例如：腹泻、脓血便2天。咽痛、畏寒、发热两天。若主诉有几个前后时间不同出现的症状，则应按其发生前后排列，例如：心慌气短1年、下肢水肿5天，又如咳嗽、盗汗5个月，咯血2天。如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。主诉必须包括症状、部位、时间。

（2）现病史

现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程。如主诉为上腹部疼痛反复发作3年、黑便1天。现病中从3年前第一次出现症状时写起，按其发生先后描述。

主要包括以下内容：

1．起病情况 起病时间（一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。发病时的环境、急缓、诱因或原因。例如：××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽……，又如：×年×月×日无任何诱因渐感上腹部隐痛……。

2．症状的特征

（1）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。例如慢性胆囊炎，胆石症的疼痛常为右上腹发作痛，右上肩可有牵扯痛，油腻食物后常诱发。又如心绞痛，多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作。

（2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间上的规律性，是每日抑是隔日发热，是上午抑是午后发热。例如肺结核多年在每日午后发热。

（3）症状与所发生部位的生理功能关系如饮食与胃痛，呼吸与胸痛，活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛，十二指肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱物后可缓解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动时心悸，气短加重。

（4）病情发展与演变起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还是逐渐好转。并注意描述缓解或加重的因素。

（5）伴随症状应详细询问各种伴随症状出现的时间、特征及其演变情况，并了解伴随症状与主要症状之间的关系。哪咳嗽与咳痰，发热与寒战，腹痛与腹泻常伴随出现。如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟，继则发热，最后出汗三个症状。如病人有两种以上疾病，则应按其疾病发生前后描述。

此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询问清楚，并加以记录。例如考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈色痰，病历中也应记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。

3．诊治经过

应问清楚此次发病后曾在何时、何处诊治过；曾作过哪些检查，结果如何，曾用过什么药、其剂量、疗效如何。例如心力衰竭的病人应仔细询问有无服用洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何，重点扼要地加以记录。

4．一般情况

对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力状态及体重增减等情况。

（3）过去史

即病人此次就诊前的健康与疾病情况，过去史有助于正确全面诊断，重点应放在现在疾病有密切关系的问题上。过去史不能与现病史混淆，若过去已有的疾病与日前症状有一定的关系，时断时续，迁延到今，则应将该疾病放在现病史中；若过去疾病与目前症状虽有一定关系，但未迁延至今，则过去的疾病应放在过去史中记载。

询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、日）诊断名称（加引号），如诊断不明可记症状及体征、治疗结果、合并症或后遗症。

内容包括：

1．以往健康情况 健康或体弱

2．预防接种及药物过敏史 何时何地注射过何种疫苗。有无药物过敏史（特别是青、链霉素过敏史）有其它过敏史。

3．患过何种疾病 为了避免遗漏可按各系统疾病的主要症状，有顺序地询问，此种方法称为系统复习(系统回顾 systems review)

内容有：

（1）传染病史 既往何时患过何种传染病，如麻疹、痢疾、伤寒、性肝炎、猩红热、疟疾等。

（2）呼吸系统 有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。

（3）循环系统 有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。

（4）消化系统 有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。

（5）泌尿生殖系统 有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、溃疡等。

（6）造血系统 有无乏力、面色苍白、鼻衄、出血点、瘀斑、淋巴结及肝、脾肿大、骨骼痛等。

（7）内分泌及代谢障碍疾病有无怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、体重、骨骼发育等方面的改变。

（8）神经系统 有无头痛、部位、性质、时间、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等。

（9）关节肌肉骨骼系统 有无关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动受限等。

（10）其它 有无皮肤疾病（皮疹、搔痒、脱屑等），眼科疾病如视力模糊及障碍等。耳鼻喉科疾病如鼻阻、脓涕、听力障碍、眩晕、咽痛等。凡与现病史有关的各系统要详细询问。

（4）．手术及外伤史 如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症。

第一次去广州中山眼科中心要注意些什么东西？

西医部分

第一章 总则

第一节 基本概念

第二节 病历书写的原则及基本要求

第三节 新规范的改动

第二章 常用医疗文书

第一节 住院病案首页书写规范及要求

第二节 人院病历书写格式及要求

第三节 人院记录书写规范及要求

第四节 病程记录书写规范及要求

第五节 手术同意书

第六节 同意书

第七节 输血治疗知情同意书

第八节 特殊检查、特殊治疗同意书

第九节 病危(重)通知书

第十节 医嘱

第十一节 检查报告单

第十二节 出院记录

第三章 常用医疗文书的范例

第四章 门(急)诊病历书写要求及示例

第一节 病历首页(手册封面)的内容、式样及初(复)诊病历书写要求

第二节 初(复)诊书写内容及示例

第三节 急诊病历书写要求与示例

第四节 急诊留观记录书写要求与示例

第五章 各科室入院记录书写的专科特点及示例_

第一节 消化内科病历书写要求及示例

第二节 内分泌科病历书写要求及示例

第三节 呼吸内科病历书写要求及示例

第四节 神经内科病历书写要求及示例

第五节 肾脏病科病历书写要求及示例

第六节 风湿性疾病科病历书写要求及示例

第七节 心内科病历书写要求及示例

第八节 血液科病历书写要求及示例

第九节 精神科病历书写要求及示例

第十节 传染科病历书写要求及示例

第十一节 结核科病历书写要求及示例

第十二节 肿瘤科病历书写要求及示例

第十三节 老年病科病历书写要求及示例

第十四节 皮肤科病历书写要求及示例

第十五节 儿科病历书写要求及示例

第十六节 普通外科病历书写要求及示例

第十七节 胸外科病历书写要求及示例

第十八节 泌尿外科病历书写要求及示例

第十九节 骨科病历书写要求及示例

第二十节 神经外科病历书写要求及示例

第二十一节 心血管外科病历书写要求及示例

第二十二节 肝胆外科病历书写要求及示例

第二十三节 烧伤外科病历书写要求及示例

第二十四节 肛肠外科病历书写要求及示例

第二十五节 肾移植科病历书写要求及示例

第二十六节 微创外科病历书写要求及示例

第二十七节 整形外科病历书写要求及示例

第二十八节 美容外科病历书写要求及示例

第二十九节 妇科病历书写要求及示例

第三十节 产科病历书写要求及示例^

第三十一节 眼科病历书写要求及示例

第三十二节 耳鼻喉科病历书写要求及示例

第三十三节 口腔颌面外科病历书写要求及示例

第三十四节 高压氧病历书写要求及示例

第六章 病历内容及排列顺序

第一节 运行病历排列顺序

第二节 出院病案排列顺序

护理部分

第七章 总则

第一节 基本概念

第二节 护理文书书写的基本要求

第八章 各种记录单书写的基本要求

第一节 体温单

第二节 医嘱单

第三节 病危(重)患者护理记录单

第四节 手术清点记录单

附录一 医疗机构门诊病历书写质量评估标准(试行)

附录二 卫生部印发病历书写基本规范(全文)

附录三 电子病历基本规范(试行)

附录四 住院患者基础护理服务项目(试行)

附录五 基础护理服务工作规范

附录六 常用临床护理技术服务规范

你好，我也是眼科医生，中山眼科闻名遐迩，就诊流程应该与其他大型医院是一样的。我尝试回答一下：

1、第一次去中山眼科中心要注意些什么东西？

带上以往在其他医院的诊治病历和检查图表，如果有可能住院，需要准备足够的现金（包括医保卡）、换洗衣物、日常洗护用品等。作为一线眼科中心，门诊量一定很大，做好挂号难的准备，建议避开看病高峰日，必要时可以考虑从排号黄牛党手里买号。

2、听说在那里看病要先看了普通门诊以后才能挂专家号不知是不是这样？

应该不是空穴来风，大医院为了防止普通病患者占用知名教授的接诊通道，会设置普通门诊来筛选门诊人流。那就按部就班吧。如果能直接挂专家号，还是直接挂专家号。

3、还有看病做手术要不要给医生红包？

这虽然有悖法律章程，但是这样的风气在哪里都还是有的，有备无患吧，遇到刚正不阿廉洁奉公的好大夫也不要强送。

4、还有看病的具体流程是怎样的？

挂号——诊室问诊——开具检查单后进行各项检查——返回检查结果后回诊室接受咨询——住院或门诊处置——办理住院手续。。。

5、希望能介绍几个医术和医德好的医生。

眼底病：易长贤、梁小玲、刘文等，中山名医太多了。

葛坚、余敏斌、刘杏等等。

本人水平有限，希望对你有帮助！