临床 眼科_临床眼科手术学

1、阐发《内经》旨意，首记五轮学说五轮学说是在《内经》五行学说、脏象学说的影响下，通过同类比附，取象比类，司外揣内，由里推表等而推衍络绎形成。五轮学说中的“五”原指五行中的“木、火、土、金、水”五种物质。古人认为，这五者为无形之气聚合而成的物质材料(印度古医学则倡“地火风水”四原质说)，其本为元气。五轮学说中的“轮”取眼球圆而运转之意。最先将眼的某一部分称为“轮者”，当为前面提到的《龙树论》。该书“谬误失理第二”中有“膜入水轮，苦逼牵制”之说，第十四中有“如眩人胀起，水轮胀也”，“若针损血轮，血随针出，不得止……”[8]记载。宋代吴曾在《能改斋漫录》中提出“《龙树菩萨眼论》有五轮：血、风、气、水、肉，五轮应五脏也”。至唐《刘皓眼论准的歌》则更为鲜明，“眼中赤翳血轮心，黑睛属肾水轮深，白睛属肺气轮应，肝应风轮位应沉，总管肉轮脾脏应，两睑脾应病亦侵”。《刘皓眼论准的歌》曾载入郑樵所著《通志》(1104～1162年)，据日本学者丹波元胤考证，现《龙木论》中龙木总论中的“审的歌”即为《刘皓眼论准的歌》。“龙木总论”实际上是以“审的歌”为主体参合其他资料而成的。后北宋《太平圣惠方》对五轮论述进行了补充改进，将“肾应于瞳仁”改为水轮。南宋后期杨士瀛《仁斋直指方论》对五轮定位作了较详细明确的论述，并将五脏虚实与五轮病症互相联系，这种脏腑配属关系一直沿用至今。历代代表性医著中关于五轮定位及生理的论述见表1。第4期余杨桂，等.《秘传眼科龙木论》考表1历代代表性医著关于五轮定位及其生理

历代代表性医著肉轮血轮气轮风轮水轮唐·《刘皓眼论准的歌》两睑，脾目中赤翳，心白睛，属肺位沉，肝黑睛(位深)宋·《太平圣惠方》在外，郁郁，黄白色，白睛与肉轮相连，赤黑色，如 环在肉轮之下隐而不见虽有其名，形状难晓，与水轮相辅在四轮之内，瞳人也，能视万物宋·《仁斋直指方论》脾，上下肉胞眼眦白睛 乌睛黑睛元·《世医得效方》上下睑大小眦白睛黑睛瞳仁明·《证治准绳》两脾，动静相应，开闭有时，包涵四轮大小眦白睛，独坚于四轮青睛，清脆，有保卫涵养瞳神之功瞳神，炽照鉴视，照物明·《审视瑶函》上下眼胞，动静相应，开则可用，闭则万寂大小眦白睛，坚于四轮青睛瞳神3?2对眼病分类较准确，辨证论治合理隋唐之前，眼病尚无明确分类。《内经》中仅有散见眼病记述;隋·巢元方《诸病源候论》中列目疾38候，以病理为主，有症而无方;唐《千金方》于七窍门病中有目病门，虽有证治，但极简易;而《龙木论》初步将眼病证治分为总论及各论两部分，在总论部分介绍病因总论及五轮学说，在各论将眼病分为内障、外障两大类，列内障23证、外障49证，共72证。层次分明，便于执简驭繁。每论一证，均叙述症状，阐发病机于前，开列治法方药、养护禁忌于后，并附歌括以助记忆。初步形成眼科辨证论治的完整体系，如对白内障一病，共分圆翳、冰翳、滑翳、涩翳、散翳、沉翳、横翳、偃月翳、枣花翳、白翳黄心、黑水凝翳、胎患、惊震内障等14种，从形态、色泽、病因及不同病变阶段进行了初步分类，包括了现代医学的先天性、继发性、老年性、外伤性白内障。对症状体征的描述已相当准确，如“不辨人物，唯见三光”、“瞳仁端正，阳看则小，阴看则大”等等，与现代医学的检查认识已基本一致。

2、《龙木论》中有关眼科病症的病因，内障多从脏腑功能失调立论，外障则倡“风火”致病之因。内障23证多从脏腑虚损为本、正虚邪盛、虚实夹杂立论。如“五风内障”以“脏腑虚劳，肝风为本”，“乌风内障”因脏气不和，“内昏气结”、“偃月翳内障”因肝有积热上积、肾脏虚劳等等;外障眼病49证中，包括了胞睑、白睛、两眦、黑睛等外眼病，在病因上虽认为诸因可病目，但强调风火为患最多。风为阳邪，易从上受，最易挟热伤目，如混睛障、黑翳如珠皆为“毒风外攻”，而“风赤疮痍”、“胎风赤烂”、“暴风客热”、“天行赤眼”、“胬肉攀睛”等均为风热引起。在强调六*特别是风热致病的同时，亦重视脏腑失调，邪热内郁，内外合邪致病。如黄膜上冲，认为该病病势最急，是由“风热毒邪”与“胃家极热”引起。在外障治法上本书较重疏散清热。眼病有虚实，亦常虚实夹杂，本书所列治法以驱邪为主，多用疏风清热、宣导气血、清热解毒、通腑泻热之法，用药上常用羌活、防风、细辛、白芷配伍黄芪、知母、玄参、大黄等药，体现了《内经》“火郁发之”的思想。

3、外治方法较完备，开中医眼科手术学先河《龙木论》中内外治法齐备，已形成比较完备的眼科治疗体系，内治有丸、散、汤剂;外治有敷、点眼、拔障、钩割、镰洗、熨烙、针灸等等。其中关于金针拨障术的记述最具特点。在本书的总论部分《内障眼法根源歌》、《针内障眼法歌》、《针内障眼叙法歌》中详细地介绍了白内障针拨术的术前检查、针拨前准备、手术操作及术后调护，如术前根据患者体质属寒属热和精神紧张等先用中药调理以避免术中出现胸闷、呕逆、咳嗽、惊恐和体力不支等并发症;拨内障术后必须包封术眼静卧，宜吃豉粥，避免吃过硬或需强力咀嚼食物;“黑翳如珠外障”检查时“不用强看将手擘，恐因手重出青涎”。这些措施和要求中所含的精神仍是当今眼科临床上应当遵循的原则。对医者要求精神集中，技巧熟练，这些内容对目前眼科手术的围手术期治疗仍有参考意义。

钩割、镰洗、熨烙等手术方法，在本书中虽未详细介绍其具体操作，但在72证方论中，有22种外障眼病分别应用了其中的一种或两种方法。如“胬肉侵睛外障”提出宜用“钩割熨烙”法，这一方法沿用至今。书中还对手术宜忌做了详细的说明。据统计，本书手术适应证41个，手术禁忌证16个，合57个，占72证中的79?17%[8]。

李绍珍院士作为一名学者，在科研工作中总是孜孜不倦，积极探索，正如她所说：我们自己要继续学习，知识要不断更新，思想上紧跟时代。她也是这样做的。她从1959 年起在中山医学院参与建立第一间眼科生化实验室，开始进行中国人晶体化学成分分析。

为了提高白内障手术的质量，李绍珍院士积极投身白内障手术的技术引进和创新。20世纪70年代后期，她亲自率领专业组人员及研究生积极开展白内障人工晶体植入术，对白内障后房型人工晶体植入进行了系列创新研究，取得显著成绩：她们首创Nd：Y激光断线治疗现代囊外摘除术后角膜散光；创立选择改良巩膜切口、术中调整缝线、术中或术后角膜切开、术后选择性断线等综合方法对囊外摘除人工晶体植入术的角膜散光进行防治，使患者更好地恢复视力；拓宽人工晶体植入术的适应证，开展对高度近视、抗青光眼术后、葡萄膜炎和糖尿病并发白内障等复杂情况下的人工晶体植入术，并通过不断改良手术切口和术式，以及小切口超声乳化白内障摘除和可折叠人工晶体植入术，使创口愈合加快，裸眼视力显著提高；她在国内率先报道门诊人工晶体植入术的结果，为患者解决住院难及经济负担等问题；她还率先开展二期人工晶体植入术，为恢复双眼单视和立体视创造了条件。

在科研工作中，她注重掌握本专业的最新研究动态，确定研究方向选题、实验设计、实验操作、实验结果的处理、论文撰写五个环节控制，力求从实际出发，将课题的先进性、科学性与临床实际紧密结合，因此在科研上处于国内领先地位：如第一，在白内障病因实验研究方面开展并指导一系列的工作：她与她的同事们与美国国立眼科研究所合作首次系统地对人类从胚胎到老年的主要晶体蛋白及其亚基进行研究，发现不同年龄成人α晶体蛋白的聚集体较胚胎者大；分析透明和白内障晶体中γ-晶体蛋白的含量，首次发现人透明晶体中γ-蛋白各亚基量随年龄的不同而有变化，但总量恒定，在白内障晶体中则减少；与国际同期发现胚胎γ晶体蛋白含量有糖基成分，并首次报道胚胎γ2和γ3晶体蛋白的非酶糖基有差异；提出γ-晶体蛋白的总量下降及亚基改变与白内障形成有关；第二，进一步阐明白内障发病机理，发现晶体上皮细胞凋亡基因过度表达是各类老年性白内障发生的共同分子基础；第三，在白内障治疗防治方面，发现紫花杜鹃甲素及黄芩甙有抑制晶体醛糖还原酶的作用，对糖性的白内障的治疗作了有益的探索；对后发障的防治研究发现中药高三尖杉酯碱、骆驼蓬碱等不但能抑制体外培养的晶体上皮细胞增殖，而且在（兔）晶体囊外摘除后，前房注入此类药物亦可抑制晶体上皮细胞增殖的作用；发现激发或诱导晶体上皮细胞凋亡对防治后发性的白内障有重要意义；为探索对晶体上皮细胞增殖抑制的有效方法，率先开展其周期调控的分子机制的研究，利用反义核酸技术阻断晶体上皮细胞周期进程，探索预防后发障的可能性。

除此之外，李绍珍院士亲自参与并指导眼免疫实验研究，对葡萄膜炎发病机制的研究结果，取得显著成绩。近年来，其研究工作先后获得国家自然科学基金，国家教委博士点基金，广东省科委、卫生部、美国NEI和HKI等科研基金的资助并取得突出成果。她主持的《白内障防治研究》获1996年国家科技进步三等奖和1995年卫生部科技进步二等奖（第一作者）；“葡萄膜视网膜炎发病机制的系列实验研究”获取1998年国家科技进步三等奖（第二作者），19 年卫生部科技进步二等奖（第二作者）；“人工晶体手术源性角膜散光的自然演变及其控制的研究”获1995年国家教委科技进步二等奖（第二作者）。她主编的《眼科手术学》于1999年获卫生部科技进步二等奖。她先后发表论文150篇。 从20世纪50年代起李绍珍院士就随着毛文书教授下乡开展防盲治盲工作。几十年来，她的足迹踏遍南粤大地的工矿和农村。李绍珍院士从长期的实践工作中深深地体会到，无论自己的水平有多高，工作能力有多强，即使无日无夜地干，也不能满足众多盲人的需求。从年轻的时候开始，李院士心中就泛起一个不灭的梦——建立起培养中国高级眼科医生和研究人员的重点教学基地，培养一大批献身于中国眼科事业、分布在全国各地的眼科医生。为了这个理想，她和她的前辈一道，投入了大量的精力和倾注了毕生的热情。

在国内积极推广新技术，李绍珍院士的研究成果有重要的临床指导和理论意义，她主持举办了各种形式的白内障人工晶体植入、晶体超声乳化手术学习班，培训了来自中国23个省、市、自治区及澳门近千名眼科医生，促进人工晶体植入术在中国的推广和提高。作为白内障防治课题负责人与美国国立眼科研究所和国际防盲机构（HKI）合作，深入农村示范和推广人工晶体术，在广东省建立5个白内障手术防治基地，并在农村进行白内障患者疗效与生存质量的研究，找出影响中国农村白内障复明手术质量和数量的原因和对策。她积极参与国际合作的防盲治盲研究工作，是美国海伦凯勒国际防盲组织在中国的唯一顾问。由于她在白内障工作方面作出的优异成绩，1996年开始受卫生部委托主持十年百项中的《白内障手术防治》面向基层和农村的技术推广工作。 李绍珍院士在中国现代眼科学奠基人陈耀真教授、毛文书教授等老一辈知名专家的高尚医德和刻苦钻研的精神鼓励下，四十多年来，勤奋地工作在临床医疗第一线，以精湛的诊治技术，热情周到的服务，良好的医德医风，深受眼疾患者好评。1966年，她响应党的号召到广东省封开县农村进行医疗工作，在当时的公社卫生院及县医院当了三年多的眼科医生。她医术高明，许多病人远道从广西慕名而来请她治病，做眼科手术。当时农村缺医少药，在条件十分艰苦的情况下，她和她的同事研制了中草药和用葡萄糖静脉注射液治疗病人。李绍珍院士从年青时代开始投身眼科专业工作，在临床上，她争取多值班，手术上多练基本功，起早摸黑做24小时的眼压测定和房水静脉观察，她无一不亲自动手；无论是担任手术者或是手术助手，她都投入十分的热忱，每次术前洗手消毒时间，她都抓紧时间将手术的每个步骤及手术时可能会发生合并症及处理方法在头脑中过一次“**”，尽管这些手术已经做过许多次，但是她觉得，病人的眼睛由你诊治，你就要为他的眼睛负责，手术一定要尽量做得好，减少并发症。经过一次又一次的经验积累和技术改进，经她手术后的病人其视力恢复良好。

李绍珍院士为人诚挚热情，对待接诊的病人无论是普通农民还是高级领导干部、港澳同胞和海外侨胞，她都能一视同仁，想方设法为他们解除疾苦，使他们重见光明。她年事渐高仍坚持查房做手术，组织疑难病例讨论。由于她在医疗工作中的高质量服务，得到群众和领导的赞誉。1994年被评为广东省白求恩式医务工作者。1999年被中央保健委员会授予保健奖状。