眼科疾病病案分析_眼科疾病病案分析报告

1.病历内容包括哪些

2.病案书写规范住院期间病案书写的内容与要求

北京中医药大学中医临床基础专业考研分享？

首先，促使我想写这篇帖子的原因不是我分考得有多高，而是希望给以后遇到这种情况的学弟学妹打个底，特别是初试成绩出了到准备复试这段时间。

好，我说下我考研的结果，一战成硕，初试成绩380，非一志愿复试，最后录取为北京中医药大学第二临床医学院的中医五官科学（眼科方向）专硕。

第一，明确目标，准备初试。

我从我决定考研那一刻，我就知道我要报哪，我想回家所以我奔着广中医考，我想去最好的所以我选择了北京中医药中医院，注意一下啊这里的最好仅个人分析及个人想法所得。最后在专业选择上，因为中医内科招得人比较多，胜算比较大，我一志愿是定的中医内科学。

所以其实我在院校选择和报名上并没有花多长时间，我就简单说下各科复习吧，毕竟我的成绩在2021年中医考研来说并不算特别厉害。

英语（最早开始，并贯穿备考全程）

我很早就开始背单词了，4月份左右吧，背单词用得是扇贝单词，每天背50个，一直背到考研前一天。其实我并不太推荐跟着朱伟的课，我觉得有点浪费时间，基础好的同学真的可以直接开干了，不用再上网课。

大概6月份我开始做真题，刚开始每天一篇阅读，是精读那种，你先计时做完，然后再通篇翻译，其中搭配唐迟阅读的技巧效果更佳。翻译的话也可以慢慢开始练，唐迟的公众号会有一个专题叫每天一个长难句，就跟着每天积累，够了。

到后期的时候，大概9月份，我会每星期做一套真题，计时，作文可以暂时先不写，但一定要留出写作文的时间大概45分钟。

作文的话王江涛够了，大小作文各背10篇，10月份开始背差不多了。

政治（7.8月份）

徐涛的强化班加肖秀荣的教材，别纠结什么基础班强化班，政治网课直接从强化班开始，自己分配好时间，最好能听一节做一节1000题的选择题，1000题的选择题最好能做到能二刷的程度，反正到肖八肖四出来以前,1000题是你能不断巩固考点最好的选择。

到了肖八出来就选择题为主，最好3刷

到了肖四出来了就要开始背大题，肖二滚瓜烂熟，肖四也要背，但重点肖二。

611基础医学综合备考经验

总述：专业课的内容是比较杂的，记忆的内容也很多，经常会出现背了忘的现象。复习过程中也会时而背的头大，时而画了自己一身穴位。

最开始我复习的时候经常被搞得晕头转向，一度想放弃考研。后来去找我的带班学长倾诉的时候，学长给我推荐了考研芝士专业课辅导。找老师咨询，后来的效果真的出乎意料，老师帮我匹配到了北中医的直系学姐，学姐帮我制定好以后还赠送了我她之前的复习笔记，跟我分享了她备考时的经历，才让我慢慢找到思路，开始新一轮的备考。

其实，想放弃的人有很多，我们也会想，但我们只有坚持下来，不放弃，才能成为最后成功的那个人。而且，前人的经历、经验教训真的很重要，希望正在艰苦备战的你，也能拥有一个很好很好的学长学姐助你前行~

复习顺序：中药一方剂一中内一中诊一中基一针灸。

中药：

对于中药的复习，重点可以放在中药功效上。每年考试大纲会在九月中旬左右出，在此之前可以先去看前一年的考试大纲，一般出入不大，等今年的考试大纲出了以后再去查漏补缺即可，大纲上不同的地方仔细背一背，因为考的几率会比较大。将大纲要求的中药功效背熟基本可以拿到百分之七十以上的分数。功效是一个药物内容的核心，根据功效一般可以推出该药物的主治、归经，背的时候要先自己去推，推不出来再去看课本、背过。对于中药的总结还是有方法的，可以根据功效去分类，也可以按章节去记忆。看到一味药就要去知道它归类于哪个章节，基本就可以掌握它大概的功效、可以治什么病、性味是什么。还有就是在刷题的时候也可以根据题目类型去总结，比如：哪些药品物有毒、哪些药物的副作用类似、哪些药物可以治疗一类疾病等等。中药的复习我用的是九版的课本，建议大家在最开始的时候用课本去复习，后期再去结合辅导书。虽然辅导书上面的干货很多，但是在细节方面就不如课本解释的详尽，所以建议大家前期先用课本来复习。

方剂:

方剂的复习主要是背方歌，在背的时候要筛选好，选一些背起来更高效的方歌去背诵。我当时是辅导学姐帮我找的方歌，内容还是比较全的，功效和主治基本都会包含进去，这样的话把方歌背熟基本可以拿到百分之五十以上的分数。通过做历年真题你会发现，方解在这几年的考试中出现的次数较为频繁，也算是这几年较难的考点。对于方解的复习，主要是以理解为主，将这个方子和药物本身的功效结合起来记忆，效果最佳。后期结合真题，可以看一下近几年的真题比较倾向于哪些药物的方解，还要学会去总结一些特殊的知识点，比如：麻黄汤的用法、小柴胡汤的煎服等。还有就是大纲里的内容一定要去掌握好，这些知识点都是大几率会考到的内容。总论里的七方、十剂、八阵、八法的意义比较重要，要重点看。我复习的时候直接用的学姐去年的备考笔记，对于知识点的整理还是很全面的，学弟学妹与条件的一定要去借鉴一下学长学姐的经验，这真的会节约很多时间，提高学习质量。

中内:

中内的分值在专业课里是占比最大的，所以在复习的时候花费的精力也要相对多一点。真题的考察方向一般是某个病的某个证型的治法和主方以及病案。所以大家在背的时候要根据题目考察的方向针对性的去掌握一下，病的主症、不同证型的关键症状，这些内容都要从题干中去读取出来。以及该病症的治疗原则也会考到，大家可以准备笔记本，做一个总结，不需要很详细，理清自己的思路即可。

中诊:

中诊的复习建议大家去找上岸的学姐学长辅导一下，因为中诊的知识点相对比较杂乱，重点不会很多但是如果不能准确掌握重点，在这一版面是很容易失分的。例如：望神、望面色、舌诊、脉诊、脏腑辨证这些知识点基本年年都会考。

根据我自己的复习原则，还是要去重视课本，不要迷恋于复习资料，很多复习资料对于知识点的总结很到位，但是那些总结都是根据课本来的，而且课本上涉及到的一些细节在资料上是不一定会解释详尽，所以建议大家初期一定要跟着课本的思路去走，重视理解，这样在后期的背诵过程中才不会手忙脚乱。我认为最好的方法是理解+记忆，课本上都分析了每一个证型所对应的症状，在记忆之前先看一下课本，看看哪些症状自己能推出来，不能推出来的则需要我们先理解在记忆，这样才能记得牢。

后期通过资料的总结，去区分那些相似的知识点，把这些知识点整理出来，放在一起记忆理清思路，这样在做题的时候才不会混肴知识点。背诵的原则其实很简单，就是“念念不忘”，我背诵的时候就是早上起床背一遍、下午回到教室再过一遍，晚上睡觉之前自己回想一下今天背的内容，想不起来的一定要去看一看解决掉，这样的话，你睡觉都感觉特别安心。

其次要注重对比记忆。中诊里有许多知识点很相似，而真题也喜欢把他们放在一-起考来扰乱我们。所以在平时复习的时候就要把相似的、易混淆的放在一起记忆，这样在做题时才能保持一个清醒的头脑。比如心火亢盛证和肝火亢盛证哪些症状相同，哪些不同。再比如正虚失神和邪盛失神都相同点和不同点。我们在平时复习的时候就要对比着记。

中基:

基本每一科的复习都要重视课本，这一点中基也不例外，重点章节在藏象、精气血津液、病因与发病以及病机。中基的复习可以和做真题结合起来，分析历年真题关于中基的解题思路和出题方向，近几年的真题一定要记牢，中基的重复点较多，有些题目的争议性会比较大，所以如果考到相同知识点，这一部分的分数一定要拿下才行。还有就是在复习中基的时候，可以和你的小伙伴一起串一串、讲一讲，这样更有利于知识点的掌握，尤其是藏象这一部分，当时学姐带着我复习的时候就是我跟学姐复述一遍，然后学姐在反过来提问，一来一回很多知识点就记得比较牢了。

针灸:

针灸的复习主要是以记忆为主，大家尽量去结合实物记忆，买几个针灸医学的样板小人放在宿舍，再准备不同颜色的几支笔，每天都要画一画。理清每条经络的大概遁形，然后再去记忆主治内容。把名称相似的穴位、位置相似的穴位都要做好分类，深刻记忆，很多题目就是会把相似的知识点放在一起，让人混淆，其实只要掌握好记忆方法，问题是可以解决的。

穴位的定位以及主治是每年必考，也是针灸学里比较难背的，很容易记混。大家可以每天复习一条经，先记这条经脉大概的循行路线以及主治病症，再按顺序记这条经脉上的穴位定位和主治(记考纲要求的穴位即可)，定位可以在买的小人上画好，每天晚上把手机放下摆弄小人，每天晚上睡觉前把它们再过一遍。主治大家可以将真题和考纲结合起来，有些穴位在考纲里没有但是真题往往会考到，所以一定要做好查漏补缺，全面复习。

中内自己编了歌诀，除了有的可以直接记的没编，其他都编了。

针灸其实挺好拿分的，哪些穴在那条经要知道，五输穴那些一定要背，还有一些总结性的穴的位置之类等等，可以直接参照红研知己总结的去背，好用。针灸是你只要背了，就肯定拿分，背多分。

第二，初试成绩出了要做什么

首先先找组织，进群里，了解自己的排名看看能不能进复试。接着可以从学校结合医院找下心仪导师，再从知网上找导师的邮箱，给导师发邮件。但是要认清一个现实，联络导师只是给他留下一个印象而已，你的复试你的录取都是你自己努力，联络好的老师并不会帮你，他们只会给你一个答复，告诉你今年会不会招生，让你努力让你加油有缘成为师生之类，还起到激励你的作用。

准备复试时就可以背复试历年真题，多找学长学姐交流，他们真的能告诉你很多东西。

接下来这里就是我着重要分享的。

复试名单公布的时候，我一志愿被刷下来了，2021年省中医内卷卷珠帘，我被卷得死死的，中内专硕复试线383。因为今年省中医中内专硕没扩招全扩学硕去了，我报考前我猜到有扩招的可能性，觉得能扩到自己头上，没想到啊如意算盘没打响。的是，保护一志愿，我被纳入到院内统筹名单，相当于院内的第一次调剂，这其中有两个中医眼科专硕名额，和很多没招满的学硕名额。这个调剂很重要，因为它跟一志愿的是一起复试的，所以进入了一志愿后再被刷下来的人没法跟你抢，你反而更占先机。

我就比较，我在统筹名单里排到了第二，所以我很具有竞争力去争那个专硕，而且值得一提是，今年网上复试，所以初试成绩会占比更大。虽然进不了一志愿，但我的初心就是省中医，我一定要留下来，我顾不了伤心，马上开始着手准备中医眼科的复试。

中医眼科的复试经验真的少得可怜，我问了好几个人，他们都叫我好好看教材吧，能看多少是多少，但还是从学长的学长那讨来了一份中医眼科期末重点。我也买了书，我看完第一遍之后觉得不行，没有方向真的背不了，我个人的检索能力比较强，经过我一番搜索，从豆瓣上还真让我找到了2012年的省中医眼科复试真题，我把它都背了，还有那份期末重点中的重点，我也背了，我就光忙这些几天的时间过得特别快，就复试了。

第三，复试

其实这里我只想分享复试考了哪些题，给以后会报考这个专业的学弟学妹。复试一共5道题，考完后通过和另一个跟我一起报考的姐妹交流，我知道其中两套的题目。我先说我复试的时候，3道专业题我有2道其实是不太会的，因为没着重看，但不会就不要硬说，就说自己记得的部分然后补一句对不起老师复试没到位，回去一定认真看，因为老师都知道你本科专业不是这个不会太为难你。但是我会得那一题我真的答得特别好。

话不多说，马上分享，复试题由3部分组成，中文自我介绍，3道专业题，1道人文题，1道英语问答。

总之答得好不好是其次，我感觉这短短的10分钟面试，考官看的其实是你这个人，自信点，不自信也要装自信。

第四，我的小小感受。

考研是个持久战，一定一定保持积极的心态，一定一定多跟学长学姐交流，一定一定沉着应战。

病历内容包括哪些

临床医学毕业论文5000字篇3

试谈病例分析教学法在基础医学教学中的应用

摘要目的研究病例分析教学法在基础医学教学中的应用效果。方法选取2014级临床专业1、2班的学生80例纳入本次研究，将其分别设置为对照组与观察组，各40例。对照组用医学常规教学模式，观察组通过案例分析教学法开展教学活动，期末考试主要考查案例分析试题，以四项全能考核机制进行总评，并利用问卷调查以及成绩分析的方式评估两组教学效果。结果与对照组相比观察组学生学习综合成绩更优，教学满意度更高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论在基础医学教学中应用病例分析教学法有利于将教材知识点与临床疾病紧密联系为一体，学生对于所学知识的应用能力加强，并体验到创造性学习的乐趣，教学满意度随之提升，值得推广应用。

关键词基础医学教学;方法;病例分析法;应用效果

医学基础学科由于内容较多而学时相对较少，与临床学科相比显得更为枯燥和抽象，学生学习过程中往往觉得难度较高，且缺乏学习兴趣[1]。基于此，本文研究病例分析教学法在基础医学教学中的应用效果，引导学生与临床相关病例，实现知识融合、学以致用的效果，希望对教学工作有所帮助。现作如下报告。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014级临床专业1、2班的学生80例纳入本次研究，两班均为男女混合，将其分别设置为对照组与观察组，各40例。两组学生一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

对照组用医科常规教学模式;观察组通过案例分析教学法开展教学活动：(1)病例资料的研究与准备。按照教学目的选择典型病例资料，确保针对性，依次分为课堂病例分析、举例以及深化资料。首先由教师对教材展开深入的阅读和分析，积极掌握临床以及护理学科相关知识，明确临床营养学知识以及基础知识原理，找出特定病例的疾病、检验以及诊断资料，汇总后确立其中针对性最高的病例。在严格筛查所选病例后，教师应精心设计课堂问题以激发学生思考，多角度、多元化分析病例资料，实现知识的迁移和拓展，激发学生学习兴趣。(2)课堂教学设计。首先应结合病例资料确认最佳展示时间，可通过角色扮演、印发纸质资料以及多媒体技术等方式展示病例，带领学生体验患者和医师的感受，从而能够积极投入课堂，加深知识印象。教师在课堂举例中应用病例资料时可先就知识点作简单讲述，然后结合病例资料引导学生深入分析，以便于强化学生记忆，深化所学知识。课后根据深化学习内容相关资料引导学生自主性的思考和讨论。(3)用分数激励机制激发学生参与的积极性。基础医学病例分析教学法的应用关键在于学生参与度，这直接对病例分析效果产生重要的影响[2]。教师可通过分组讨论、随机个别提问等方式进行病例分析，将知识点与病例实际情况联系起来。可利用分数激励机制激发学生参与积极性，以平时积分衡量学生在课堂上是否积极参与，对于不积极者即便分数再高也不予及格.

1.3效果评价

[3-4]利用行为观察法、问卷调查法以及试卷考察法依次对学生课堂积极性或参与程度、 教学方法 满意度或知识掌握程度、两班病例分析教学法的效果展开评价。另用四项全能考核机制对学生学习成绩进行考核，包括课堂参与活动累计分数、撰写论文与达标水平、病例分析达标水平以及实验成绩，四者所占比重分别为30%、10%、50%、10%。

1.4统计学方法

应用SPSS16.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以“x?s”表示，用t检验;计数资料以百分数(%)表示，用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2讨论

病例教学法的根本目的在于强调临床实践中基础医学学科的应用要点，大部分学生都希望与临床实践相贴近，通过临床病理以及生理问题来促进知识的融合贯通。而病例分析教学恰恰满足了学生在学习过程中的好奇心，进而对专业目标以及所学知识的联系有了更清晰的认识，更有利于领悟其中的概念[5]。本次研究以病例分析教学为主，通过多媒体技术支持来设计各部分的教学环节，做到以学生为课堂主体，引导学生积极查阅资料，分析并解决问题，强化其分析探究能力。与此同时，案例分析教学有利于提高学习目的性以及针对性，是一种主动的教学与学习模式，学生不再被动接收知识，而是勤于思考和探究，主动去研究发掘新的知识。从本次研究结果来看，观察组学生期中以及期末学习综合成绩更优，教学满意度更高，与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)。提示用案例分析教学法开展基础医学教学效果满意。综上所述，在基础医学教学中应用病例分析教学法有利于将教材知识点与临床疾病紧密联系为一体，学生对于所学知识的应用能力加强，并体验到创造性学习的乐趣，教学满意度随之提升，值得推广应用。

参考文献

[1]徐永芬,喻国丹,范浩,等.案例分析式医学教学学习体会[J]. 教育 教学论坛,2013,16(23):99-100.

[2]王齐,陈辉,戴寒晶,等.PBL教学法在临床医学专业生物化学教学中的应用[J].蚌埠医学院学报,2013,38(4):486-488.

[3]闫雪波.典型案例分析与讨论在临床呼吸内科教学中的必要性与体会[J].医学信息(中旬刊),2011,24(1):274.

[4]朱子诚,温跃春,王林,等.多媒体案例教学在眼科学教学中的应用[J].实用防盲技术,2015,10(4):172-174.

[5]董国凯,李周儒,殷文江,等.临床医学专业认证背景下法医学教学方法改革的应用探讨[J].医学信息,2015,32(45):9-10.

　临床医学毕业论文5000字篇4

浅析医学生中医临床思维能力现状与培养对策

[摘要] 通过分析中医专业学生临床思维能力方面存在的问题，提出从掌握基础、熟读经典、学习医案及教学方式、教学师资、教学平台等方面进行改进，从而解决医学生中医临床思维能力欠缺的状况，培养高素质的中医高级人才。

[关键词] 中医;临床思维;现状;对策

中医临床思维是指医者在临床诊疗过程中，应用自己掌握的中医理论和自身的实践经验，在判断和分析疾病本质、发病规律，制订治疗、预防疾病的原则及处方用药过程中所表现的思维活动[1]。

中医的整体观决定了其认识人体生理、病理现象的宏观性。

中医历来重视运用整体、系统、动态的方法来认识人体生理及病理规律，注重分辨人体脏腑、组织在阴阳五行属性及与机体生理病理之间的相关性。

中医临床诊断和治疗思维具有自身的特点，从人体整体与局部、脏腑组织之间、人体与自然、人体与社会诸方面之间的联系中考察、诊断、治疗疾病，是普遍联系思维在中医学的具体体现。

正确的中医临床思维对临床诊治起着决定性的作用。

对医学生临床思维能力的培养是一个长期的过程，使学生具备分析问题、解决问题及独立工作的能力是中医教学的关键，也是难点所在。

1 目前现状

1.1 培养模式单一陈旧

目前我国高等医学多“材、统一大纲”的教育模式，普遍存在重教有余，重学不足;灌输有余，启发不足;重知识传授，轻能力培养的倾向。

过度强调学生必须具备坚实的医学科学基础知识，而忽略学生临床思维能力的训练;忽略学生沟通技能和获取信息能力的培养;导致医学生书本知识与临床实践能力存在严重的脱节现象，

有些学生临证时不知道该如何应用所学理论知识解决医疗实际问题，束手无策，更谈不上因时、因地制宜，及时果断作出正确的判断与处理。

1.2 思维方法机械、简单

任何事物都是变化发展的，疾病也是一个发展变化的病理过程。

在临床上，有些学生仅根据首次集的资料，进行动态观察，不仔细推敲，综合分析，就直接作出诊断。

有些学生凭直观印象，对患者病史、体征或辅查资料任意取舍。

对能够支持自己诊断的资料作为判断疾病的主要依据，而把一些不支持自己诊断的资料随意删去，这样容易导致诊断片面性。

有些学生对临床诊疗性思维的程序不清楚，常常收集资料条理不清、主次先后不一，或单纯依靠先进的检查手段，不进行科学的推理分析，过于相信某些检查提供的相关数据或结果，直接得出疾病诊断。

这些机械简单的思维方法过于草率，容易造成失治误治。

1.3 思维片面化、缺乏系统性

学生在诊断时缺乏对症状、体征、检查和疾病进行横向对比和综合分析的能力，常常根据书本上的典型表现，或者一直受初诊诊断的影响，生搬硬套地去诊断疾病;在诊疗思维过程中，

对病情的动态发展变化欠考虑，仅重视治疗方法或药物的共性，却忽视了患者的个性特点及疾病处于何种发展阶段;在病房处理患者时，对老师的过分崇敬也会对治疗患者没有自己的观点，

缺乏主动性思维，不敢结合患者的整体情况发表自己观点，表现出在临床思维上的盲从和依赖[2]。

有些学生仅仅掌握临床症状、体征表面特点，不能透过现象看本质进行深层次分析，抓住事物的主要矛盾，运用临床医学知识对各种现象进行全面分析，缺乏综合判断的习惯及能力，也使得临床诊断缺乏系统性，经不起推敲[3]。

1.4 临床带教老师缺乏责任心

医学生临床实习时间大多在一年左右，带教老师至关重要。

有些教师由于工作繁忙，对临床带教投入精力不够。

有些带教老师自己工作时间不长，缺少应有的临床经验和积累;也有些对学生缺乏严格要求，教学方法欠缺，创新意识不强;教学查房简单，选择病例随便，没有典型示范特征，辨证思路不清晰，治疗原则欠妥当等，学生难以从中学到知识，更缺乏中医临床思维能力的训练与培养。

2 培养对策

2.1 掌握中医诊疗特点

中医的临床思维方法是通过“系统综合”的方法，将四诊收集的资料进行分析、归纳，对各种症状进行分析，了解病变的部位、性质、病因、病机，判断具有阴阳五行属性的脏腑组织的病理关系，分析机体正气与病邪盛衰的关系，辨别归属相应的“证”。

在治疗上，根据疾病病机的不同，确定治疗大法及方案，达到体内阴阳的平衡。

因此在临床具体进行中医诊断治疗时，一定要遵循中医的临床思维方法，辨病与辨证结合，学会运用“同病异治”及“异病同治”，针对所判断的“证”给出中医的治法方药[4]。

医学生必须掌握中医临床诊疗特点，才能正确地对疾病进行诊治，提高临床综合应用能力。

2.2 加强经典知识培训

对学生的基本功进行培训，要重视对经典理论知识的温故与研究，包括《金匮要略》、《伤寒论》、《温病学》、《内经》等经典著作的学习。

多读前人医案，逐步消化成为自己的东西，研究历代名医诊治疾病的经验及教训，使原本零散的、无序的、混杂堆砌的知识系统化、条理化，进而建立起有机的知识体系，多读医案对于学生尽早建立临床思维不失为一种有效途径[5]。

同时，通过跟随名老中医临床抄方也非常重要，尤其学习一些老中医在四诊及辨证思维方面的经验对日后临床大有收益。

实现理论、实践、再理论、再实践的认识过程，为其中医临床思维的建立奠定扎实的基础，逐步形成完善的中医临床思维。

2.3 用以问题为导向的教学方法(problem-based learning，PBL)

在临床教学过程中，通过用PBL教学法可以很好地将理论与临床实践相结合。

使学生在思考的过程中学会理论联系临床实际，培养临床思维能力[5]。

PBL教学方式能够充分给学生对问题的探讨机会;以“问题为中心、学生为主体、老师为引导”的宗旨使学生目的性明确，参与的积极性更高;以“多学科综合为核心”的最高要求给了学生广阔的想象空间，既是无形的压力，

同时也是无限的动力，使得他们主动地温习多学科知识;用“提问、讨论、展示、 总结 ”的方式，不断激发学生思考、探索、发现、分析和最终解决问题的能力，能更好地培养学生的 创新思维 及沟通能力。

2.4 临床病案分析

临证医案学习是中医的一种特殊传承 学习方法 ，它的存在与中医临床诊疗的复杂性和经验性有密切的关系。

在临床主干课程的教学过程中，运用好经典医案教学，可以更加形象生动地展示历代医家的宝贵经验，使后人在临床中少走弯路，尤其是名老中医的诊疗方法及辨证思路，对培养学生中医临床思维，起到更好的示范作用。

同样，临床病例讨论也是医疗工作中不可缺少的重要环节。

通过不同病例的探讨，学生加深对疾病发生、发展及治疗的认识，从更深层次掌握疾病的正确诊治过程，训练学生的中医临床思维能力、综合分析能力和实际工作能力[6]。

2.5 虚拟现实技术在医学教育中的应用

虚拟现实技术目前被广泛地应用于医学教育之中。

在此方面，美国芝加哥大学和德国汉堡大学已用CT和MRI横截面影像制成三维可视化虚拟人体解剖图谱，以供医学生的解剖教学和课后训练。

在外科模拟手术方面，外科手术模拟系统由清华大学研制成功，它是通过计算机作用实施;在针灸模拟教学方面，上海中医药大学、天津中医药大学等都建立了三维人体针灸模型，充分运用良好的人机交互系统，在医学本科生模拟教学中获得了满意效果[7]。

所有这些教学研究成果对医学生技能培养提供了条件，实验教学平台不断发展与壮大，但这些研究均局限在临床操作技能的培养上，在临床思维能力模拟教学方面少有类似的报道与应用。

中医临床思维能力训练是医学教育的难点和 热点 ，我校经过多年众多专家的不懈努力，正在致力于中医临床思维能力方面的研究与开发，目前正在承担江苏省高等教育立项重点课题，研发的成果“中医临床思维能力训练平台”对医学生中医临床思维能力的培养发挥了重要作用。

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病案书写规范住院期间病案书写的内容与要求

现病史：记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

①起病情况与患病的时间。患病时间：从起病到就诊的时间。（年、小时）

②主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。

③病因与诱因：病因—如外伤、中毒、感染等。诱因—如气候变化、环境变化、情绪等。

④病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。

⑤伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。阴性症状——按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没出现。

⑦病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。

主要作用：

（1）、医疗：病历既是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，又是医务人员诊治疾病水平评估的依据，也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。

（2）、教学：病历是教学的宝贵资料，是最生动的教材。通过病历的书写与阅读，可以使所学的医学理论和医疗实践密切结合起来，巩固所学知识，开阔视野，培养医务人员和医学生的逻辑思维能力及严谨的医疗作风。

（3）、科研：病历是临床研究的主要素材。通过临床病历总结分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的客观规律及内在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，发现筛选新的医疗技术和药物，推动医学不断发展。

（4）、医院管理：大量的病历资料分析可以客观地反映出医院工作状况、技术素质、医疗质量、管理措施、医德医风等医院管理水平。病历中的许多素材是国家卫生统计的重要指标。

（5）、防病：通过对病历的分类统计和分析，可以了解临床医务人员贯彻“预防”原则，防病防残措施的落实情况及各种常见病、多发病的发生与发展情况，为控制和落实预防措施、贯彻预防为主方针提供依据。

（6）、法律：病历是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据。因此，病历是有效地保护患者和医务人员合法权益的重要文件。

第二节 住院期间病案书写的内容与要求

　一、入院病历

　一般项目　姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。

　主诉　患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）。如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。

　不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”：“多饮、多食、多尿、消瘦5月”：“瘀点、瘀斑、头晕1月”：“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余 ”：“尿频、尿急3小时”。

　现病史

　1.将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。

　2.在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。

　3.按系统询问伴同的症状，以免遗漏。

　4.过去检查及治疗情况。

　5.对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。

　6.书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。

　7.同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。

　过去史 应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。

　1.一般健康状况 健康或虚弱。

　2.急性传染病及皮肤病史 按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果， 有无并发症。如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。

　3.曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。

　4.按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系（肌肉、骨骼、关节 ）、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

　个人史

　1.出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。

　2.生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。

　3.过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。

　4.月经史 自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录：

　初潮年龄 每次行经日数 闭经年龄经期相隔日数例如：16 3～4 48 30～32

　并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。

　5.婚烟史 结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。

　6.生育史 妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

　家庭史

　1.父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。

　2.遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。

　体格检查 体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行（儿童应依儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有第三者在场。

　一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时是否合作等。

　皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节 .并明确记述其部位、大小及程度等。

　淋巴结 全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

　头部

　头颅 大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

　眼部 眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔（大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。必要时眼底检查。

　耳部 耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力（粗测）。

　鼻部 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。

　口腔 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔粘膜有无溃疡、膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。

　颈部 是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节 、震颤、压痛、杂音等。

　胸部

　胸廓 形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。*情况（*位置，*大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等）。

　肺脏 视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。

　触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。

　叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。

　听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。

　心脏 视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。

　触诊：心尖搏动部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感（部位、时间、强度）。

　叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示。须注明锁骨中线至前正中线的距离。

右cm 肋间 左cm

2.0 Ⅱ 3.0

3.0 Ⅲ 4.0

3.0 Ⅳ 6.0

Ⅴ 8.0

　听诊：心率及心律，如节律不齐，应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质和强度，有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音。

　腹部 视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。

　触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。

　肝脏 可否触及。如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的cm数。注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节 .

　胆囊 可否触及，大小，有无压痛。

　脾脏 可否触及，如能触及，应注明其表面光否，有无切迹及压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线细缘cm数（垂直径AB及斜径AC），仰卧及侧卧时脾移动度。

肾 能否触及，大小，活动度，有无压痛等。

　叩诊：肝、脾浊音界（上界以肋间计，全长以cm计），肝、脾区有无叩击痛。腹部有无过度回响、移动性浊音。

　听诊：肠蠕动音（正常、增强、减弱、消失）及其音质与频率，有无胃区振水声，肝、脾区有无摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。

　外阴及肛门 分布；外发育，有无包茎、尿道分泌物；睾丸位置、大小、硬度；有无压痛，附睾有无结节及肿痛；精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张；阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀。如肿胀，当用透照试验，以明确是否阴囊积液。女性检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。肛门检查，有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。

　脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍；甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管壁硬度。

　神经系 四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。

　专科情况 如外科病历须写外科情况，其它科如眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。参见各专科病历书写要求。

　检验及其它检查 入院后24小时内应完成的主要检验，如血、尿、粪常规检验，以及X线、心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。

　小结 用约100～300安，简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果。

　初步诊断 入院时主要伤病已确诊者可写：“诊断”。根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，可作出全部现有疾病的初步诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能性不止一项时，选择可能性的1～2项记上。诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别；诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。初步诊断记于病历纸右半侧。

　当书写中西医结合病历时，西医诊断与中医诊断并列。

　签名 上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签名后，再由住院医师复阅，用红笔修正后签署全名在其左方，并以斜线隔开。字迹必须端正清楚。

　最后诊断 主要疾病确诊后，及时写出最后诊断（记于病历纸左半侧与初步诊断同高），包括病名、确诊日期，并签名。最后诊断与初步诊断完全相同时，可在最后诊断项目下写：“同右”。最后诊断由住院医师记录，主治医师审后加签名。

　二、入院记录

　入院记录的内容、次序，一般与入院病历相同，但一般项目与主诉可连写在成一段，对过去史、个人史、家庭史及体格检查等项目中与本病无关的阴性资料，可适当精简，减少段落。对姓名、年龄、现病史、过去史、家庭史及体格检查项目的小标题，均可适当省略不写。不写小结。入院记录由住院医师记录并签名，由主治医师审核、修改后签名于住院医师姓名的左侧。实习医师经主治医师同意书写入院记录，则由住院医师审核、修正及加签。入院记录的最后诊断由主治医师记录及签署。

　三、诊断讨论及诊疗

　住院医师或实习医师应根据需要（如诊断不易明确或病情严重、治疗较复杂者），撰写诊断讨论及拟定诊疗，但须重点突出，简明扼要。应包括：

　（一）分析讨论 将主要症状、时间、及其演变、体检发现及检查结果有目的地分条归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及主要鉴别诊断。切忘刻板地重复入院记录的基本内容。

　（二）初步诊断 包括各主要及次要疾病，已证实及未证实者（与入院记录同）。

　（三）诊疗 根据初步诊断，订出检查项目、完成日期及治疗方案。主治医师必须亲自审定，并监督实施。

　诊断讨论及诊疗内容较简单者，亦可列入病程记录的首次记录中，内容较复杂者则宜并列一段。

　四、病程记录

　（一）记录时间 入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危急多变应随时记录；病重者至少每天记录1次；病情较稳定者可视需要简略记载，但至少每周1次。

　（二）内容

　1.入院后首次病程记录应当天完成。主要写病人入院后当天情况，已取的诊疗措施及已进行的诊疗准备工作情况，病人有何困难，如何协助解决等事项。诊断讨论及诊疗如未列专段，则亦可在此段叙述。

　2.患者当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠等，体检及检验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析要有见解。

　3.特殊检查结果及其判断。

　4.一切诊疗手术记录，应包括手术步骤、手术的主要所见及手术后患者情况。有关手术科室的手术记录及术后病程参见有关项目。

　5.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊时的意见，宜详细准确地加以记录。

　6.特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。

　7.行政领导的重要意见，患者家属及组织负责人的所交代的重要事项。

　8.每一个阶段检查或治疗后的小结，今后诊疗意见，交接班记录。

　9.如为中西医结合的病程记录，应记中医辩证施治情况，如证型改变、方药改变、中医的观察分析等。中医或针灸处方应记入中医处方记录单或病程记录。

　10.原诊断的修改，新诊断的确定，均应说明理由。

　11.凡由值班或代班医师在其值班、代班时间内所作的诊疗工作，均应按病情需要记入病程记录。

　12.患者出院时，应在住院病历及门诊病历书写出院记录或出院小结，其内容应包括入院时间、当时情况、病情演变、诊疗经过及经验教训、出院时情况、住院日数、最后诊断及嘱咐。

　附 病程中一般常规工作

　下列常规工作由实习医师或住院医师完成；由实习医师完成者，住院医师负责审核。

　（一）病程记录 按前述病程记录要求书写。

　（二）高压 入院时血压正常者，连测2天，每天1次；血压升高或降低者，酌情加测量次数。

　（三）血液常规 除入院时进行常规检查外，以后应按病情需要确定复查项目、时间及次数。如急性发热者每1~3天1次；长期发热者每周至少1次；应用对血液系统有影响的药物或放射治疗的患者，每周至少检查2次。

　（四）尿常规 至少检查1次。发热患者或治疗期间可能发生肾损害者每周至少2次。

　（五）粪常规 至少检查1次。如发现有问题按需要进行复查。

　（六）检验记录 血、尿粪 常规检验结果，应及时转抄于检验记录单上（包括日期、检验结果、检验者）。或与其他检验报告单同样，按报告日期顺序自上而整齐地贴于专用纸左边，每张检验单上缘可用蓝黑笔（重要阳性结果可用红笔）简要记明检验日期，以利查阅。如用新式顶端记明检验日期及结果的报告单，则可免加注。

　五、转科记录

　（一）转科的联系 因病情需要他科治疗者，经会诊征得他科负责医师和本科主治医师同意后方可转科；紧急情况下，住院医师亦可直接联系转 科。

　（二）转出记录 转科前由住院医师或实习医师书写转出记录，内容包括：

　1.一般项目 如姓名、性别、年龄等。

　2.现病史与所转科有关的病史，重要的过去病史。

　3.体检、检验和其他检查的重要发现；

　4.本科曾进行的治疗及其效果。

　5.病情演变情况、本科意见及会诊意见；

　6.诊断或初步诊断。

　（三）转入记录 按入院记录内容包括入院后诊疗经过扼要书写，因须以本科疾病为主，故其记述内容可能与原有入院病历不同。

　六、出院记录

　患者出院前由住院医师或实习医师书写，内容基本类似病历摘要：入院时情况及各种检查结果，入院后诊疗情况及病情好转、缓解、痊愈程度，出院日期及住院日数；出院诊断，出院嘱咐。

　七 、死亡记录

　患者在住院期间因救治无效而死亡，应立即书写死亡记录，内容包含：病历摘要、住院期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断。

　八、再次入院病历

　患者再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院，注意以下两种情况书写内容有别：

　1.因旧病复发再次住院，须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记入病历中，有关过去史、个人史、家庭史可从略。

　2.因新患疾病而再次住院，须按完整的住院病历格式书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。

　九、特别记录

　为便于总结临床经验，提高医疗质量，进行教学与科研，对于某些常见伤病及特殊治疗经过，可拟订某些特别记录表格并按规定填写。特别记录表格不得代替正式病历与病程记录。

　十、病历摘要

　（一）填报手续 转院、出院或院外会诊等需要病历摘要者，由住院医师或实习医师书写。经主治医师或主任医师审签后送交医务处审阅盖公章，根据具体情况决定患者或护送人员带去或交邮寄。

　（二）内容 1.一般项目，按入院记录项目记载；2.入院时情况及各项检查结果；3.病程经过情况、治疗情况及治愈程度；4.最后诊断；5.患者当前情况；6.必要时填写今后治疗、处置及其他注意事项。邀请院外会诊时，应提出会诊目的。